(제1호 서식)
장 학 금 신 청 서
|
소 속 |
학과 학년 |
||||||||||||
|
성 명 |
|||||||||||||
|
학 번 |
생년월일 |
||||||||||||
|
주 소 |
( - ) |
전 화 (Cell) |
( ) |
||||||||||
|
보 호 자 |
성 명 |
관계 |
가 족 사 항 |
관계 |
성 명 |
연령 |
직 업 |
||||||
|
연 락 처 |
|||||||||||||
|
주 소 |
|||||||||||||
|
직 업 |
|||||||||||||
|
수학계획 (실천할 수 있는 수학계획을 요약 기술할 것) |
|||||||||||||
|
신청장학금 종류 |
■ 교수장학금 (수혜횟수 : 회) (수혜횟수는 지금까지 수혜 받은 각각의 횟수를 기록함) ☐ 리더십장학금 (수혜횟수 : 회) ☐ 동창회후배사랑장학금 (수혜횟수 : 회) |
||||||||||||
|
교수 |
2020 년 월 일
신청자 : (서명ㆍ인)
충남대학교 의과대학장 귀하
(제2호 서식)
교 수 추 천 서
1. 학생소속 : 학과 학년
2. 학 번 : 생년월일 :
3. 성 명 :
2020 년 월 일
추천자 : (서명ㆍ인)
※ 작성시 유의사항
ㅇ 추천자 : 지도교수 또는 학년 담임교수
ㅇ 추천서 작성 시 추천내용을 상세히 기록(500자 내외)하여 밀봉하여 제출
(제3호 서식)
개인정보활용 동의서
【개인 정보 수집 및 이용 목적】
충남대학교 의과대학 장학위원회 장학생 선발을 위한 자료로 사용되며 이 외의 용도로는 사용되지 않습니다. 또한, 신원을 파악할 수 있는 기록은 기밀 유지가 되고 공개적으로 열람되지 않습니다.
【개인 정보의 보유기간 및 이용기간】
수집한 개인정보는 충남대학교 의과대학/의학전문대학원에서 보유∙이용하며 이용 목적이 달성된 이후 일정 기간 동안 자료를 보관 후 파기합니다.
[▪보관기간 : 5년 ▪ 보관근거 : 공공기록물 관리에 관한 법률]
【개인 정보 수집 항목】
성명, 학번, 휴대전화번호, 생년월일, 주소, 계좌번호(장학금 지급용)
【개인정보의 수집 ∙ 이용 ∙ 제공에 대한 동의】
본 동의서 작성에 따른 어떠한 불이익이나 차별도 없을 것입니다.
개인정보의 수집∙이용∙제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 장학생 선발에 제한이 있을 수 있습니다.
□ 동의 □ 동의하지 않음
2020 년 월 일
성 명: (서명)