2021학년도 겨울방학 서브인턴 지원서


지 원 자

성        명

(서명)

접수번호

(병원담당)

생 년 월 일

사   진

3×4Cm

주       소

연  락  처

 집 :


HP :

지원 희망과

과 서브인턴 과정

수련 기간

2022.  1.   .    -   2022.  1.   . 까지


붙임  1. 사진 이미지 파일(신분증용) 1부.

2. 학생증 사본 1부.

3. 서약서 1부.

4. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부.

5. 건강검진 확인서 1부.

6. 코로나19 예방접종 증명서 1부.


위와 같이 충남대학교병원 서브인턴을 지원합니다.

2021년    12월    일


충남대학교병원장 귀하

위탁실습생 관리규정, 환자의권리, 및 개인건강정보보호 서약서

(위탁실습생용)


나 (             )는 충남대학교병원의 위탁실습생관리규정, 환자의 권리 및 개인건강정보 보안에 대하여 충분히 숙지하였고, 다음의 사항을 준수하겠습니다. 

1. 실습 중에 알게 된 환자의 진료 정보와 업무와 관련된 정보에 대하여 본원에서의 임상실습 중이나 후에도 비밀을 지킬 것을 서약합니다.

2. 환자의 진료정보는 충남대학교병원에서 정하는 규정에 따라 지도의사(간호사)의 감독 하에 조회할 것이며, 임상실습과 무관한 의무기록 정보를 무단으로 조회, 누출하지 않고, 실습 중 환자진료정보를 이용해 발표를 하는 경우는 환자를 익명으로 하겠습니다. 

3. 의료법에 명시된 비밀유지, 전자서명법의 전자문서에 관련된 모든 조항, 및 기업 기밀 유지법에 관련된 모든 조항에 대하여 충분히 설명 받고 숙지하였습니다. 

만약, 이러한 서약에도 불구하고 업무상 알게 된 사항에 대하여 비밀을 누설하거나 정당한 사유 없이 조회할 경우, 본인은 형사상, 민사상의 법률 조항에 의거하여 제재를 받을 수 있음을 통고 받았으며, 이러한 제재에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 본인의 자의로 서약합니다.

※ 환자의 권리

① 존중의 권리 : 인간으로서 관심과 존중을 받을 권리 ②평등의 권리 : 신분 등을 이유로 차별 받지 않을 권리 ③ 설명들을 권리 : 질병상태, 치료, 예후에 대한 설명을 들을 권리 ④ 선택의 권리 : 의료행위에 대한 시행여부를 선택할 권리 ⑤ 치료참여·거부할 권리 : 치료 결정에 참여 또는 치료를 거부할 권리 ⑥ 비밀보장의 권리 : 진료상 알려진 비밀과 사생활의 모든 비밀을 보호 받을 권리 ⑦ 안전의 권리 : 병원 내 각종 위험으로부터 안전을 보호받을 권리

※ 위탁실습생관리규정

제1조 (목적) 임상교육위원회운영규정에 따라 의료요원 및 의료요원 종사자의 양성을 위하여 소정의 절차를 거친 자에 한하여 본원에서 실습에 임하도록 하여 의료계 기술의 향상 및 보급을 통하여 국민보건에 기여하도록 함을 목적으로 한다.

제4조 (실습생의 자격) 의료계 및 기타 교육기관(학원 포함)에서 실습 의뢰된 자 및 원장이 필요하다고 인정한 자로 한다.

제7조 (실습생의 복무) ① 실습생은 병원의 제반 관계규정을 준수하고 그 복무에 있어서 당해 부서장의 지시 감독을 받는다.

② 실습생이 실습기간 중 본 규정 및 병원의 관계규정을 위반하거나 실습성적 또는 실습태도가 불량하다고 인정 될 때에는 실습허가를 취소할 수 있으며, 의뢰한 자에게 통보한다.


※ 개인정보보호 관련 법률

의료법 제19조 (비밀 누설의 금지)

의료인은 이 법이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료·조산 또는 간호를 하면서 알게 된  다른

사람의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다.

의료법 제21조의 1항 (기록 열람 등)

의료인이나 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 

내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다.

의료법 제23조의 3항 (전자의무기록)

누구든지 정당한 사유없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조 또는 훼손하여서는 

아니 된다.

의료법 제87조의 1항 (벌칙)

제23조 3항을 위반한 자는 5년이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

형법 제317조 1항 (업무상비밀누설)

의사, 한의사, 치과의사, 약제사, 약종상, 조산사, 변호사, 변리사, 공인회계사, 공증인, 대서업자나 그 직

무상 보조자 또는 차등의 직에 있던 자가 그 업무처리 중 지득한 타인의 비밀을 누설한 때에는 3년 이하의 

징역이나 금고, 10년 이하의 자격정지 또는 700만원 이하의 벌금에 처한다.

민법 제750조 (불법행위의 내용)

고의 또는 과실로 인한 위법행위로 타인에게 손해를 가한 자는 그 손해를 배상할 책임이 있다.

전자서명법 제 21조의 1(전자서명생성정보의 관리)

가입자는 자신의 전자서명 생성정보를 안전하게 보관·관리하고, 이를 분실·훼손될 수 있는 위험을 인지한 

때에는 그 사실을 공인인증기관에 통보하여야 한다.

전자서명법 제 23의 1(전자서명생성정보의 보호등)

누구든지 타인의 전자서명 생성정보를 도용 또는 누설하여서는 아니 된다.


2021 년  12월    일


학교명: 충남대학교 의과대학       학과명: 의학과 


이름  :                           서명: 


충남대학교병원장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

Ⅰ. 개인정보 수집 항목

1. 수집 목적  :  서브인턴 지원/본인 확인/명찰 제작/수료증

2. 수집 항목

□ 필수항목 :  성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 학생증

□ 선택항목 : 

3. 보유 이용기간  : 이용기간 만료일 까지 

4. 거부권 및 불이익

상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 수 있으며, 미 동의로 서브인턴 지원 제한 발생 불이익 (단, 상기 내용의 서비스 제공을 받지 못하여 발생한 불이익은 정보주체인 본인에게 책임이 있습니다)


동의함 □         동의하지 않음 □ 

Ⅱ. 개인정보의 제3자 제공

1. 제공받는 자 :  충남대학교병원

2. 이용 목적 :  서브인턴 지원/본인 확인/명찰 제작/수료증

3. 제공 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 학생증

4. 제공받는 자의 보유 이용기간 : 이용기간 만료일 까지

5. 거부권 및 불이익 :

상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 수 있으며, 미 동의로 인하여 서브인턴 지원 제한 발생 불이익 

(단, 상기 내용의 

서비스 제공을 받지 못하여 발생한 불이익은 정보주체인 본인에게 책임이 있습니다)


동의함 □         동의하지 않음 □

개인정보 수집, 이용, 제공 동의서 작성 후에도 개인정보보호법 및 기타법령 등의 관련규정에 의하여 특별히 규정된    경우를 제외하고는 동의자가 원하는 경우에는 동의 여부를 언제든지 변경 또는 철회 할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보보호법 및 기타법령 등의 관련규정에 의하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.


작 성 일 :               2021년         12월          일

성    명 :                                 (서   명)


충남대학교병원장 귀하