현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 : 

◦ 생년월일 : 

◦ 성별 : 

◦ 가족사항 : 

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2022 년  1월     일

확인자 소속 ( 대학교 부서 ) : 

직책   :              성명  :                  (인)