2025년도 푸른빛 희망 장학금 지원사업 서류 체크리스트
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제출서류 목록 |
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구분 |
스캔 후 이메일 (blue- house@hanmail.net) 제출완료 |
원본 등기우편 |
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서식 1. 지원 신청서 |
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서식 2. 신청 동기 및 사용 계획 |
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서식 3. 지원 추천서 |
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서식 4. 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공 동의서 |
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병원 진단서(또는 소견서) |
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주민등록등본 (신청자 본인 기준 / 전체자리공개) |
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가족관계증명서(신청자 본인 기준) |
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소득금액증명원 (2023년 기준 / 구직활동하는 가족원 전부 제출) |
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해당자에 한함 |
한부모가족증명서 |
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수급자증명서 |
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차상위증명서 |
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장애인증명서(신청자 본인) |
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상기 신청인은 위 서류들을 스캔하여 이메일 발송과 원본제출(등기우편)에 체크리스트대로 제출하였음을 확인합니다.
체크리스트에 체크하였지만, 등기우편 보낼 때 누락된 서류에 대한 불이익은 사단법인 한국소아당뇨인협회에서는 책임을 지지 않습니다.
제출일 : 2024년 월 일
신청자 : (인 또는 서명)
보호자 : (인 또는 서명)
사단법인 한국소아당뇨인협회 귀중
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신청자 인적사항 |
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이름 |
성별 |
나이 |
만 세 |
생년월일 (주민등록상) |
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주소 |
학교 / 학년 |
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신청자 본인 연락처 |
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가족사항 |
(부) |
(만 세) |
연락처 |
(부) |
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(모) |
(만 세) |
(모) |
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(기타) ( 조부모 등) |
(만 세) |
(기타) |
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의료사항 |
진단명 |
최초진단일 |
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진료병원 |
담당의사 |
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치료방법 |
□ 인슐린 투여 (1일 회) □ 경구약 복용 □ 기타 ( ) |
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관리방법 |
혈당측정방법 |
□ 연속혈당측정기(기기명 : ) □ 자가혈당측정기(기기명 : ) □ 기타( ) |
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인슐린 주사 또는 약물 종류 |
□ 인슐린 펜(종류 : ) □ 인슐린 펌프(기기명 : ) □ 약물 복용(종류 : ) |
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의료보장 수혜여부 |
※ 해당자는 반드시 근거 서류 제출 □ 국민기초수급대상자(신청자 본인 해당) □ 차상위대상자(신청자 본인 해당) □ 장애인(신청자 본인 해당) □ 한부모가족 |
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※ 사단법인 한국소아당뇨인협회 장학금 지원사업은 장학위원회의 선정 기준에 따라 선별됩니다. ※ 신청자 본인이 작성한 서류들 중 미제출에 따른 불이익은 사단법인 한국소아당뇨인협회에서는 어떠한 책임도 없습니다. ※ 해당 서류를 작성해 장학금 지원을 신청하며 기록사항 및 제출서류는 사실임을 확인합니다. |
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제출일 : 2024년 월 일 본인(신청인) : (인 또는 서명) 보호자 : (인 또는 서명) |
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(접수번호 : 2024 – )
2025년도 푸른빛 희망 장학금 지원 신청서
[서식 2. 신청 동기 및 사용 계획_환자 본인 기록] (별지사용 가능)
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신청동기 |
(※ 장학금 신청 동기를 자세히 작성해주세요.) |
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나의 미래 계획 & 장학금 사용계획 |
(※ 장학금을 어떻게 사용할 것인지, 장학금을 통해 나의 미래는 어떻게 계획할 것인지를 자세히 작성해주세요.) |
2025년도 푸른빛 희망 장학금 추천서
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신청자 인적사항 |
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이름 |
성별 |
생년월일 |
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학교 / 학년 |
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(재학 / 휴학 / 졸업) (※ 해당하는 부분에 O 표시) |
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추천기관(추천인) 기재사항 |
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추천기관(추천인) 이름 |
면허번호 |
(※ 면허번호는 의사, 간호사, 영양사, 사회복지사, 보건교사 등 의료인 및 전문가에 한함. |
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추천기관(추천인) 경력사항 |
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추천인 연락처 (기관 직통연락처도 가능) |
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추천소견 (※ 추천하는 이유를 자세히 작성해 주시기 바랍니다.) |
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당뇨병 장학기금 신청자에 대한 추천서를 작성하고 제출함에 있어, 사실에 입각한 내용만을 기술하였음을 확인하고 서명합니다. |
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서명일 : 2024년 월 일 추천기관(추천인) (인 또는 서명) |
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[서식 4. 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공 동의서_환자 본인 작성]
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개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공 동의서 |
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성 명 |
생년월일 |
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주 소 |
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연락처 |
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〔개인정보 수집·이용, 민감 정보 수집에 대한 동의(필수)〕 1. 개인정보 및 민감정보 수집 항목 - 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 질병종류, 진단서 또는 소견서 상의 상병코드, 주민등록번호 전체자리 등의 지원 2. 개인정보(DB), 민감정보 수집의 목적 - 장학금 지원사업 장학생 선정 및 관리 - 장학금 지원사업의 통계, 연구, 장학금 지원사업 규정 개선 등 - 제3자 장학금 지원기관(사회복지공동모금회 등)의 요청에 따른 정보제공(정보제공 시, 민감한 개인정보는 삭제 후 제공) 3. 개인정보, 민감정보 이용 및 보유기간 - 이용기간 : 지원 신청 동의일로부터 5년 - 보유기간 : 지원 결정연도로부터 5년 4. 개인정보, 민감정보 제공 등의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제반사항 - 개인정보, 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 해당 푸른빛 희망 장학금 지원 참가가 불가합니다. 5. 개인정보 제3자 제공(목적·항목·제공처) 안내 ○ 장학금 지원기관(사회복지공동모금회 등)의 장학금 지원 후 사업 결과보고 제출 등 - 성명, 장학금 지급 내역(계좌이체 내역 포함) - 신청서 내용 중 지원동기, 사용계획, 추천서 내용 일부 ※ 정보 제공 시, 주민등록번호 뒷자리 삭제 등 민감한 개인정보는 삭제 후 제공합니다. - 장학금 모집 공고글(카카오같이가치 등) 신청동기 내용 일부 가공 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 위 각 호 사항을 고지받고 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 사단법인 한국소아당뇨인협회는 개인정보 및 민감 정보 제공 동의한 정보를 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보, 민감정보의 이용을 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 동의일 : 2024년 월 일 환자본인 : (인 또는 서명) 보호자 : (인 또는 서명) |
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